HIPAA - PATIENT CONSENT FOR USE OF DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI)
ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
Patient Name: (please print)
Patient Signature: (or legal representative; proof may be requested)
Date:
EMAIL/TEXT MESSAGE TO MOBILE PHONE CONSENT FORM
Purpose: This form is used to obtain your consent to communicate with you by email/mobile text messaging regarding your Protected Health Information. ACEBO HEALTH CENTER., (AHC) offers patients the opportunity to communicate by email/mobile text messaging. Transmitting patient information by email/mobile text messaging has a number of risks that patients should consider before granting consent to use email/mobile text messaging for these purposes. AHC will use reasonable means to protect the security and confidentiality of email/mobile text messaging information sent and received. However, AHC cannot guarantee the security and confidentiality of email/mobile text messaging communication and will not be liable for inadvertent disclosure of confidential information. I acknowledge that I have read and fully understand this consent form. I understand the risks associated with communication of email/mobile text messaging between AHC and me and consent to the conditions outlined herein. Any questions I may have had were answered.
Patient Acknowledgment & Agreement
My Consented Email Address is:
My Consented Mobile Number For Text Messaging is:
Patient Signature:
Date:
IN CASE OF EMERGENCY: Please call 911 or proceed to the nearest emergency room.
Do not use this way of communication for that purpose.
HIPAA - PATIENT CONSENT FOR USE OF DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI)
ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
Confirmo que se me ha proveído con la “Nota De Practicas De Privacidad” de ACEBO HEALTH CENTER ., y doy mi consentimiento para usar y compartir Información Personal De Salud como lo permita y/o requiera la ley.
Nombre Del Paciente: (nombre en letra de molde por favor)
Firma Del Paciente: (o representante legal; prueba puede ser requerida)
Fecha:
CONSENTIMIENTO DE CORREO ELECTRONICO/MENSAJES DE TEXTO A MOVIL
Propósito: Esta forma es usada como consentimiento de usted para comunicarnos vía correo electrónico/mensaje de texto a móvil en referencia a su Información de Salud Protegida. ACEBO HEALTH CENTER ., ( AHC ) ofrece a sus pacientes la oportunidad de comunicación vía correo electrónico/mensaje de texto a móvil. Trasmitir información vía correo electrónico/mensaje de texto a móvil tiene numerosos riesgos que el paciente debe considerar antes de otorgarnos este consentimiento para estos propósitos. AHC usara formas razonables de proteger confidencial y seguro la información mandada a usted vía correo electrónico/mensaje de texto a móvil. De todas formas, AHC no podrá garantizarle proteger confidencial y seguro la comunicación vía correo electrónico/mensaje de texto a móvil y no será en ninguna forma responsable si esta información confidencial es usada inadvertidamente por otros. Yo comprendo haber leído y completamente entendido el consentimiento de esta forma. Yo comprendo los riesgos asociados con la comunicación vía correo electrónico/mensaje de texto a móvil entre AHC y yo, y consiento a las condiciones que me han sido dadas. Cualquier pregunta que yo haya tenido me a sido respondida.
Patient Acknowledgment & Agreement /*Reconocimiento y Acuerdo del Paciente
Mi Correo Electrónico Consentido Es:
Mi Numero Móvil Para Mensaje De Texto Consentido Es:
Firma del Paciente:
Fecha: